(   )년 (하계방학/동계방학/1학기/2학기 중 택1하여 기재)

사회복지현장 실습 신청서

1. 실습생 인적사항

사 진 (글자처럼 취급)	성명	한글
		한자
	생 년 월 일		년 월 일 (만 세)
	소 속		학교	학과	학년
	주 소
연락처	자택: 이동전화:
e-mail

2. 실습 의뢰내용

실습내용	사회복지실습 (맞춤형복지팀, 전략사업팀, 이웃돌봄팀, 특화사업팀)
실습부서	사회복지부
희망분야	□맞춤형복지팀 □이웃돌봄팀 □전략사업팀 □특화사업팀 ※4개분야 중 2개 선택 ▷ 차후 분야별 실습 선정 시 복지관측에서 참고사항이 됩니다.
실습기간	20 년 월 일(요일 ) ~ 월 일(요일) / 00회기 / 총 160시간

본인은 귀 기관의 실습생 모집 공고를 숙지하고

(하계방학/학기) 중 사회복지실습 지도를 받고자 신청서를 제출합니다.

년    월    일

신청자 :             (인)

동대문종합사회복지관 귀중

(   )년 (하계방학/동계방학/1학기/2학기 중 택1하여 기재)

사회복지현장 실습생 프로파일

1. 실습생 인적사항

사 진 (글자처럼 취급)	성명	한글
		한자
	생 년 월 일		년 월 일 (만 세)
	소 속		학교	학과	학년
	주 소
연락처	자택: 이동전화:
e-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수완료	현재이수	교과목명	이수완료	현재이수	교과목명	이수완료	현재이수
인간행동과사회환경			사회복지실천론			사회복지실천기술론
지역사회복지론			사회복지정책론			사회복지행정론
사회복지법제론			사회복지조사론			* 상기 8교과목은 자격시험 필수교과로 4과목 이상 이수해야 실습 신청이 가능함
사회복지개론			사회복지자료분석론			프로그램개발과평가
가족복지론			아동복지론			청소년복지론
노인복지론			여성복지론			장애인복지론
정신건강론			정신보건사회복지론			의료사회사업론
학교사회사업론			산업복지론			자원봉사론
사회문제론			사회복지발달사			사회보장론
교정복지론			사회복지수퍼비전론			사회복지현장실습
사회복지윤리와철학

3. 경력

￭ 실습 및 자원봉사 활동내용

일시	활동기관	활동내용

4. 자기소개필요한 경우 용지 추가, 자간, 줄 간격 건들이지 말 것_글씨체 휴먼명조 유지

1. 사회복지를 전공하게 된 동기

2. 실습기관 선택 이유

3. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

4. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

5. 취미 및 특기

6. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

실습지원시 서류 접수에 대한

개인정보 활용 동의서

동대문종합사회복지관에서 진행되는 사회복지현장실습과 관련하여 취득한 개인정보에 대해서는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한법률 제23조」 의 규정 및 「개인정보보호법(2011년 9월부터 시행)」에 따라 정보를 사용할 시 당사자의 동의를 얻어야 합니다. 이에 개인정보 활용에 관한 세부내용을 아래와 같이 안내드리오니, 충분히 검토 하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

1. 본인은 복지관에 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

2. 본인은 귀 복지관에서 시행하는 아래와 같은 내용에 정보가 활용되는 것에 동의합니다.

가. 귀 복지관 실습지원 시 1차 서류 면접에서 면접관에게 정보 제공

나. 1차 서류 합격자에 한하여, 2차 면접에서 면접관에게 정보 제공

다. 실습 최종 합격 시 아래사항에 대한 정보 제공

: 구청 및 전산(사회복지시설통합정보시스템 등)에 개인정보 제공

: 실습 담당자에게 개인정보 제공

: 실습확인서에 개인정보 제공

3. 본인은 아래의 개인정보 제공 내용에 동의합니다.

가. 이용자가 제공하는 정보 내용

: 주민등록번호, 학력사항, 핸드폰, 이메일, 전화번호, 주소 등

나. 개인정보의 보유 및 이용기간

: 개인정보 보유 및 이용기간은 동의자의 거부 요청이 있을 시까지 유효함

(단, 거부 요청 후에 기관에 실습확인서 등과 관련하여 개인정보 재 활용이 필요시에는

관련 서식 발급 불가할 수 있음)

: 1차 서류 전형 불합격인 경우, 서류 전형 후에 즉시 신청서류는 분쇄됩니다.

: 2차 전형 서류에 대해서는 향후 3년간 보관됩니다.

년     월     일

동의자 : ___________________ 서명 또는 인